准确辨方证 活用经方

  □ 毛进军 河南省驻马店市第四人民医院

  《伤寒论》的六经辨证法则和经方,因其法度谨严、方药精当、疗效肯定而被历代医家公认为中医学的精华和典范。辨方证就是辨六经之证,从而准确选用某方的指征和证据。活用经方的首要条件就是会辨方证,临床疗效的关键在于方证是否对应。经方大师胡希恕教授有句名言,“方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端”,并特别强调,“中医治病有无疗效,其主要关键就在于方证辨得是否准确。”这充分说明了用《伤寒论》经方治病辨方证的重要性。

  刘渡舟教授曾指出:“《伤寒论》既有辨证论治的学问,也有辨证知机的奥妙。”所谓“辨证知机”,实际上就是识病机,辨方证。刘老在谈到辨方证时,深有体会地说:“《伤寒论》总结了六经辨证的规律,又厘定了主证、兼证、变证和夹杂证四个层次。在临床辨证时,应先抓主证。主证是指决定全局而占主导地位的证候。所以主证是纲,纲举而目张,对附属于主证的兼证、变证、夹杂证等也就自然迎刃而解。”刘老的这番话,道出了辨方证的精义。

  方证相应:辨病证与某方相符合,即为某方的应用指征,就可以服用某方

  实际上,辨方证和方证相应的观点,始于仲景,《伤寒论》在第317条少阴病通脉四逆汤证条文中说的“病皆与方相应者,乃服之”,已经点出了“方证相应”的主旨,那就是所辨病证与某方相符合,即为某方的应用指征,就可以服用某方。后世不少医家在学习应用《伤寒论》时,对于经方辨治的方证相应多有体悟,如清代医家陈修园特别重视病证与方药相应,如其在《长沙方歌括》中指出:“长沙当日必非泛泛而求,大抵入手工夫,即以伊圣之方为据,有此病必用此方,用此方必用此药,其义精,其法严,毫厘千里之判,无一不了然于心,而后从心变化而不穷。论中桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证等,以方名证,明明提出大眼目,读者弗悟也。然而可以谓之方者,非圣人不能作,非明者不能达。”说明其对经方方证相应的理解是非常深刻的。

  在辨方证上,胡希恕的研究最为透彻。他通过长期的临床实践,逐渐体会到不论是脏腑、经络、八纲辨证,还是六经辨证,最终都要落实在方证上,开创性地提出了辨证论治的具体实施方法:辨六经-析八纲-再辨方证。也就是说,《伤寒论》虽然有辨六经八纲的方法,但具体辨别出不同的方证,才是其中最根本的辨证方法,才能真正掌握经方活用的精髓。所以说,辨方证而论治是一种由博返约、大道至简的辨治方法。

  吉林经方医家刘志杰长期研读《伤寒论》,深喑辨方证的内涵和奥妙,创六纲(经)与五证病机相结合而辨治的全新方证、药症辨治法。其在《伤寒论师承课堂实录》中深有体会地说:“《伤寒》学术又叫经方学术,它不是乱治乱辨乱开方。10位经方医生看一个病,只要辨证准确,开的方子都会是一个,绝不会出现大的分歧,最终辨的是‘方证’,把中医的同病异治和异病同治,体现得淋漓尽致……经方辨证理论,是个十分严谨的,有科学性、规范性,可重复的中医学术。”

  应用经方要点:以病机统病,不拘病名,见病知源,方证对应

  不少中医不明白《伤寒论》的至理,不懂得六经辨证的真机,不会辨方证,不会应用或活用经方,总认为《伤寒论》只治外感,不治杂病,其经方,方药过简,用之效否,心中没底。孰不知《伤寒论》是“以六经钤百病”,不仅可辨治外感,更重要的是可以超出伤寒的范围,以病机而统百病,一切杂病皆可辨治。六经辨证的精髓在于辨方证,而不在于具体的病名,六经的病名概念,不是真正意义上的疾病名称,而是对具有不同属性症状的分类法,应用经方的要点实际上就是以病机统病,不拘病名,见病知源,方证对应。

  中医并非慢郎中,辨准方证,疗效很快。如辨治一例消渴患者:王某某,女,70岁,2010年3月23日初诊。严重口干渴半月余,半月前感冒后,每天晨起即感口渴,上午重,下午轻,自诉有一种从心窝处向上干渴的感觉,每日都须大量饮水,饮后仍不解渴,渴时心烦,莫可名状,不时畏冷,有汗,无发热,无口苦,纳可,眠可,二便调,舌淡嫩,舌体胖大、苔白腻水滑,脉滑细。辨证为太阳表邪未解,水饮内停,气不化津,治宜通阳化气利水兼以解表。予以五苓散原方:泽泻30g,猪苓、茯苓、生白术各20g,桂枝15g,日1剂,水煎分3次服。3剂而愈。

  又辨治一例痞满患者:李某某,女,75岁,纳差伴上腹部满闷不舒3月余,2010年3月9日初诊。3个月来,没有食欲,食量极小,整日感觉上腹部胀满不适,嗝气不断,乏力,心烦异常,焦虑不安,去医院诊为胆囊炎、胃炎,服不少药无效,无口苦,口中无味,口干不欲饮,眠差,大便稍稀,日1次,小便调,舌暗、苔白微黄滑腻,脉细数。辨证为太阴、厥阴合病,中焦不运,升降失司,寒热错杂,治宜温运中焦,和中消痞。予以半夏泻心汤合理中汤化裁:法半夏、干姜党参各30g,黄芩、炙甘草、制苍术、生白术、厚朴、白蔻仁各15g,黄连12g,红枣10枚(掰开),日1剂,水煎分3次服。3剂见效,又加减服药12剂,诸症悉除。从上述二个病例不难看出,应用经方中方证相应可见奇效。

  笔者体会,要想达到辨证准确的目的,就要学好《伤寒论》的六经辨证之法,辨方证,抓主证,活用经方,方证对应。遣方用药要精当,重在解决主要矛盾,切不可与大撒网一般面面俱到,面面俱到则一面也顾不到。不少中医喜欢开大方,动辄十七八味、二三十味,此乃“广络原野,希冀一二”之拙法。俗话说:“药过十三,医生不沾”,确是一针见血。开大方、杂方,或按照西医的思路开中药,见一个症状就加一味药,处方成了药物的堆砌,如此开方,脱离了仲景经方学术独特而严谨的理论和思辨体系。方无章法,药无定见,缘于不明经典,不懂经方,不会辨方证,这样的疗效就只能靠碰运气,疗效是会大打折扣的。中医的生命,在于有疗效,要有疗效,在于会用经方辨证。


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