重视气机升降调畅 从调理肝脾入手 --体会薛伯寿活用四逆散

  □ 郭世岳 河南省滑县中医院

  薛伯寿上世纪70年代师从中医大家蒲辅周,具有扎实的理论基础和丰富的临床经验,笔者有幸通过统考进入第二批全国优秀中医临床人才培训班,拜薛老为师,随师侍诊,对薛老灵活运用经方四逆散治疗临床各科疾病深有感悟。

  脾胃不调案

  刘某,男,41岁,2010年3月10日就诊。

  患者喜食肥甘厚味,近半月来出现脘腹胀满,便干不爽,周身困重,体倦乏力,失眠多梦,舌质暗红,苔薄黄而腻,脉弦细而滑,证属痰湿内阻,脾胃气滞。治宜理气化痰,调和肝脾。方用四逆散合平胃散加味。处方:柴胡10克,枳实10克,白芍15克,炙甘草10克,苍术8克,厚朴8克,陈皮10克,焦三仙各15克,连翘12克,莱菔子10克,槟榔6克,广木香6克,黄连6克,法半夏9克,茯苓12克,生姜3片。14剂,水煎服。服上方后诸症皆消,嘱注意饮食清淡,调畅情志。

  小儿咳嗽发热案

  毛某,男,5岁,2009年11月27日就诊。

  患儿素体虚弱,易患感冒。昨天因受凉后出现咳嗽发热,体温38.5摄氏度,服解热西药后体温稍降,但咳嗽渐有加重而就诊。症见:发热,干咳,鼻塞声重,咽痛而红,纳差不饥,大便干,唇红,手心热。舌质红,苔薄白,脉浮滑数。证属风热犯肺,肺失宣降,脾胃气滞。治宜疏风清热,宣肺止咳,理气和胃。方用四逆散合麻杏石甘汤、升降散加味。处方:炙麻黄6克,炒杏仁8克,桔梗6克,前胡6克,柴胡10克,枳壳6克,赤芍6克,炙甘草6克,蝉蜕4克,僵蚕6克,防风6克,连翘8克,黄芩6克,神曲9克。3剂,水煎服。服用上方后热退咳止,大便通畅,饮食渐增,继以调理脾胃善后。

  月经不调案

  李某,女,36岁,2009年12月27日就诊。

  患者有月经不调史,量少色淡,经期头痛,经期6~7天,白带量多微黄,失眠多梦,肩背痛连及项背,少腹胀满。舌体碎裂,少苔,脉弦细,证属气血失调,阴虚有热。治宜养血清热,调经理气,健脾止带。方用四逆散合四物汤加味。处方:当归15克,白芍12克,川芎8克,生地12克,柴胡10克,枳实10克,女贞子10克,旱莲草10克,炒白术10克,云苓12克,鹿角霜15克,山药15克,砂仁4克(后下),黄柏10克,炙甘草10克。10剂,水煎服。服药后诸症好转,继服上方调理。

  胃脘痛案

  李某,女,42岁,2010年2月5日就诊。

  患者2年前因乳腺纤维瘤行手术治疗。近年来胃脘疼痛,时有胀满,四肢发凉,夜尿多,受凉后则时有遗尿,大便稍溏,失眠多梦,时头痛,月经提前,经期乳房胀痛,经期和量正常,舌质淡,苔薄白,脉细稍弦。证属肝胃不和,阴虚气滞。治宜疏肝理气,温中健脾。方用四逆散合小建中汤加味。处方:柴胡10克,枳实10克,白芍18克,炙甘草10克,桂枝10克,党参10克,鸡内金8克,炙茱萸6克,生姜4片,大枣30枚,炒谷、麦芽各12克。20剂,水煎服。服上方后症状明显减轻,继服上方调理。

  按:人体的正常生命活动,赖以气机的升降出入正常。如肺的宣发与肃降,肝的升发条达,脾之升清运化,胃之降浊受纳以及肾水上济、心火下降等等无不与气机的升降调畅有着密切的关系。气机升降失常,百病乃生。所以《素问·六微旨大论》云:“出入废,则神机化灭,升降息,则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”

  《伤寒论·少阴病脉证并治》第318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”四逆散和四逆汤的鉴别是:四逆汤由附子、干姜、炙甘草组成,用于治疗少阴阳虚阴盛,下利清谷,恶寒倦卧,手足逆冷等证。四逆散的药物组成为柴胡白芍枳实、炙甘草,其方证病机乃因少阴阳郁无以外达四末所致。具有疏肝解郁,条达气机,开胃行滞之功。张景岳的柴胡疏肝散,王清任的血府逐瘀汤,均是在此基础上衍化而来,临床应用十分广泛。

  从以上病案可以看出,薛伯寿在辨证论治的基础上,重视气机的升降调畅,从调理肝脾入手,运用本方治疗内、外、妇、儿各科病证取得了较好的临床疗效。


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