中医不可能十人一方——与熊兴江医师商榷

  □ 高建忠 山西中医学院第二中医院

  ●“思辨”,是中华文化中的重要内容之一,植根于中华文化的中医学无法离开“思辨”。追求实证,我们可能做到“十人一方”;接纳思辨,我们只能是“十人十方”。

  ●辨病机也属于辨方证的路径之一。如果把辨方证只局限于对“症状、体征”的辨别,这直接会影响到临证者的疗效,也会让中医临证越走越窄。

  近读8月16日贵报所载熊兴江先生《中医应能“十人一方”》一文,有部分观点不能苟同。

  “十人一方”是理想化状态

  我们希望做到“十人一方”,这样便于中医的学习、传承,也有利于批量造就群体中医。但现实是,“十人十方”,今天是,历史上也是。

  《中医应能十人一方》(以下简称《中医》)一文中把“十人十方”的原因归结为“这个问题的根源在于临床处方用药的思维方式”,这个观点似乎没有错,“仁者见仁,智者见智”,思维方式的不同,直接会导致处方用药的不同。但把这种思维方式限定于“辨证论治根据病机处方用药的思维”就不一定合适了。

  医学研究的对象是“人”,是“活着的人”,人的复杂性远非我们现有的知识所能明晓。面对一个未能破解的“复合体”,以纯“实证”的思维去干预、治疗,我们发现医学和医生在很大程度上是无能的。

  “思辨”,是中华文化中的重要内容之一,植根于中华文化的中医学,是无法离开“思辨”的。东方文明和西方文明各自成就了中医学和西医学,中医学侧重于思辨,西医学侧重于实证,二者有很多互补空间,可以说这是人类之福。如果我们的医学都走到了实证,没有了思辨,人类也就只能拥有一种医学,也就不存在中医学了。

  追求实证,我们可能做到“十人一方”;接纳思辨,我们只能是“十人十方”。

  《伤寒论》可以说是方证对应的典型。但序言中也提到:“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣。”也许作者(或者写序言的人认为)在书中也只是例举方证对应而已,后学者更需要做的是“思”。文中所论,也并非全是方与证的一一对应,如有很多条文中提到“可与”、“不可与”,有部分条文明显带有写作者临证时的“试方试药”记录。既然是“可”,“试”,就存在不确定性,就可能“十人十方”,而不是“十人一方”。如果真能做到方证一一对应,十人一方,伤寒学派中也就不会出现内部的派系林立了。

  多年临床体会,笔者特别赞赏朱丹溪在《格致余论》中所引罗太无先生之比喻:“用古方治今病,正如拆旧屋,凑新屋,其材木非一,不再经匠氏之手,其可用乎?”匠氏不同,新屋自也有别。

  辨方证与辨病机不应割裂

  笔者认同《中医》一文中所提到的“最终临证处方时还是要落实到具体方证的识别上,即方证对应、辨方证论治。”这是每一位中医临床者都能体会到的。但笔者不认同把辨方证用药和辨病机用药割裂开来、并列起来。

  辨方证可以有不同的路径,辨病机也属于辨方证的路径之一。如果把辨方证只局限于对“症状、体征”的辨别,这直接会影响到临证者的疗效,也会让中医临证越走越窄。

  每到夏季,有很多孩子饭量明显减少,家长很是着急。这类孩子来门诊就诊,除“纳食减少”这一主诉、主症外,可以没有任何可供辨方证的症状和体征。如果不从“病机”入手,我们很难辨出具体方证。当然我们做出“孩子是正常的,不需要治疗”的结论似乎也是不合适的,至少来诊的家长是不愿接受的。笔者常从“病机”思辨入手,选用白术(或苍术),配合鸡内金、生山楂(或焦山楂)等3~4味中药,开胃运脾,多能让孩子饭量增加。类似的临床问题应该很多。

  实际上,我们每位临床者是不可能完全不辨病机的。要辨出大承气汤证和白虎汤证,我们首先会辨有无“胃家实”,有无“里实热”,有无“腑实”等等,这一类都属于“病机”的范畴。

  方证只能在一定程度上规范

  《中医》一文中指出:“如果我们能够掌握疾病的方证、药证规律,并在临证时准确鉴别识别,那么面对同一位患者,‘十人一方’的临证境界有可能实现。”

  能做到“准确鉴别识别”,实际上指的是规范,是方证的规范化。

  《中医》一文中也提到:“症状体征的细微差别是临床识证用方根本。”也就是规范每一方所对应的症状、体征。

  表面看来,方证规范能够解决许多问题,如中医传承与光大的艰难。实际上,方证只能在一定程度上规范,过分的追求方证规范、夸大方证规范的作用,直接结果是扼杀中医临床者与后学者的“灵性”,反而不利于提高临床水平。

  提到方证与药证的规范,大家都会想到两本书,《伤寒论》与《神农本草经》。事实上,只讲“证”,不讲“理”,有多少人只学这两本书能成为一个好的中医临床者?何况,这两本书中也是讲“理”的,如营卫不和、四气五味等等。

  一小儿发热半天,体壮,舌苔黄腻,发病前半天有大便1次,投大承气汤1剂,泻下3次而愈;一老人中风1月,不饥不渴,舌质淡暗,舌苔薄白,脉弦大,无四逆,投四逆汤7剂,饮食恢复正常。如根据《伤寒论》条文从方证对应辨识,小儿绝非大承气汤证,老人也不可能辨出四逆汤证。但从用药结果分析,小儿所患确实是大承气汤证,老人也是四逆汤证。这里辨方证的过程用到了辨病机,用到了推理。

  很多成长中的中医临床者可能都会有过这种经历:当自己把较长一段时间积累的经验整理规范后,突然发现,规范后的东西在临床上经常被新的问题所打破。

  岳美中如是说

  《中医》一文中为了说明辨方证优于辨病机,引用了岳美中先生的一段话:“(重新研读《伤寒论》和《金匮要略》)见其察证候不言病理,出方剂不言药性,以客观立论,投药石以祛疾。其质朴之实验学术,实逼近科学之堂奥,真是祛疾之利器。后又专研唐代《千金》、《外台》诸书,其中质朴之学、实用之方,直上接仲景,果能用之得当,亦有如鼓应桴之效。”这段话仅仅是岳美中先生习医第一阶段的认识,而第三阶段则认识到“执死方以治活人,即使综合古今参酌中外,也难免有削足适履之弊。”其实,岳美中先生还说过这样的话:“在古代医家中,除仲景之外,余特推崇东垣。”“我喜用仲景的方剂,也喜用东垣的方剂,尤其到晚年,在治疗一些慢性杂症和一些老年性疾患方面,运用东垣的方剂,灵活变通,收益非浅。”(见《岳美中医话集》)而东垣之学,所言外感内伤、脾胃虚实、藏气法时、升降浮沉、经禁、病禁、时禁等等,与辨方证用药明显有别。

  也许,有学者认为,岳美中先生这里只是指使用东垣的方剂,东垣方也可以辨方证使用,不一定要使用东垣理论。实际上,李东垣在其老师张元素“古方今病不相能”认识的影响下,书中所有自制方皆为举例,制方的目的在于说理。临床使用每一张方剂实际上使用的是东垣法而不是东垣方,都需要使用者“察其时,辨其经,审其病而后用药”(《脾胃论》)。以方载理,当然形成的是有“理”参与的方证。

  金元医学繁荣的思考

  在中医学历史长河中,“诸子蜂起,百家争鸣”局面的形成,始于金元医学。而金元医学繁荣的背景是“《和剂局方》之为书也,可以据证检方,即方用药……”“官府守之以为法,医门传之以为业,病者恃之以立命,世人习之以成俗。”(《局方发挥》)。金元医学繁荣的主要手段之一就是真正把“理学”引入到中医学中,构建和完善了中医学理论体系,把中医学由重“术”拔高到重“理”的层面。我们不应该认为重“理”是医学的倒退。


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