中医阻击冠心病四法

  □ 王清海 广东省第二中医院

  ●冠心病之病机关键在于血脉不通,不通的主要原因,一是心脏阳气虚弱,无力推动血液运行;二是气郁、痰浊、瘀血阻滞经络,阻碍脉道通畅。

  ●冠心病中医治疗方法虽多,关键在于“通”,而“通”的前提在于温,方法不外补虚、开郁、化痰、活血四法。只是不同阶段,病机侧重不同,治亦有所侧重。

  冠心病是一组发病率高、死亡率高的难治疾病。尽管心脏介入治疗对于缓解临床症状,减少死亡起到了重要作用,但并没有从根本上遏制疾病的发展。中医学从整体观念出发,以治未病思想为指导,对因治疗和辨证论治,做到真正的个体化治疗,常常收到良好效果。

  笔者从事心血管疾病中医内科临床研究近30年,总结归纳出冠心病的基本病因病机特点为“四多”即“多虚、多郁、多痰、多瘀”,治疗上重用补虚、开郁、化痰、活血四法,且诸法均以温通为前题,用于指导临床,收效显著。

  病机四要素

  多虚、多郁、多瘀、多痰

  多虚

  多虚是指心阳心气虚。心为君主之官,主身之血脉,全身血脉运行正常则无病,运行异常则病成,不运行则死矣。冠心病好发生于40岁以上。所谓年过四十而阴气自半,就是指身体机能开始走下坡路了。若再加上调养不慎,贪凉饮冷、过食肥甘厚味,或者劳逸过度,积劳成疾等,均可导致脏气虚弱,其中主要是心脏阳气虚弱。心居上焦,为阳中之太阳,通于夏气。心气虚无力鼓动则血液运行迟滞,甚至血脉瘀滞不通,不通则痛。心阳虚不能温煦,致使血液寒冷,凝而不流。或阴寒之邪上乘,痹阻胸阳,气机不利。甚至火不生土,脾胃受损,痰浊内生,上乘阳位,阻塞血脉,使之瘀塞不通,阳微阴弦,则胸痹而痛。

  心脏之虚虽有气血阴阳之别,但根据个人的临床体会,冠心病诸多病因中,心阳虚或胸阳痹阻是主要矛盾,是冠心病发病的基础,而且贯彻在整个冠心病的发生发展过程中。痰浊瘀血作为病理因素,也大多由于心脏阳气先虚,阴寒之邪才得以上乘,正如仲景所说“今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴寒故也”。

  多郁

  多郁是指肝气郁结。肝主疏泄,为将军之官,主谋虑,主情志。冠心病之多郁,一是因郁致病。现代社会沉重的生存压力,激烈的社会竞争,加之七情的过度刺激,都是引起肝气郁结的外部因素。若排解不当,则肝气郁结,气机不畅。气为血帅,气行则血行,气滞则血瘀,而且肝气郁结是一个慢性积累和慢性损伤的过程,早期可无任何症状,逐渐发展,患者会有胸闷、胸痛,一旦遇到强烈的情绪刺激,或者过度劳累,即导致心血瘀阻,形成心肌梗死。二是因病致郁。由于冠心病是一个大病,一旦出现胸痛胸闷等症状,都会引起恐惧不安,一旦确认诊冠心病,则恐惧、担忧、失望等不良情志影响会反过来加重肝气郁结。

  多痰

  痰浊为第二病理产物,主要由于肥甘厚味,或过食生冷,导致脾胃运化功能减退,水湿不能正常疏布,停滞体内,凝聚成痰。现代物质生活水平的提高,饮食结构的改变,是痰湿内生的主要原因。气候潮湿多雨,或居处潮湿,侵犯人体,是痰湿产生的外在原因。痰为阴邪,其性黏腻,最易遏伤阳气,阻滞气机,前者主要遏伤心脏阳气,影响心主血脉的功能,后者主要阻滞经络之气,影响血液流畅,引起血液黏稠,血脂增高。痰浊致病广泛,变化多端,可随气血流动,无处不到,阻于心脉,引起血液瘀滞,心脉不通,则发为冠心病,阻于脑窍则发生中风,阻于四肢则肢体麻痹。痰浊为病病势缠绵,病程漫长,一旦形成,则不易祛除。

  现代研究表明,肥胖、血脂异常是引起动脉粥样硬化性心脏病的主要病因,而且动脉硬化是一个渐进的过程,缠绵难愈,随着病情的发展,疾病越来越重,甚至出现心肌梗死。这与痰浊致病的原理一致。

  多瘀

  瘀指瘀血。血液在脉管里正常流动,周而复始,如环无端,是正常的血液,如果流动减慢,或者瘀滞不通,则为瘀血。瘀血也是第二病理产物,其形成与诸多因素有关,一是心阳推动无力,二是气机郁滞,不能帅血,三是痰浊阻塞,血液黏稠,流动艰难,四是脉道狭窄,阻塞不通。不通则痛。笔者认为,冠心病心肌梗死,其最直接的原因就是心血瘀阻,所以活血化瘀、溶解血栓是治疗心肌梗死最有效的办法。即使在冠心病的早期,引起心绞痛的直接因素也与心血瘀阻相关。所以,冠心病多瘀是被学界公认的病理,近年国内外研究也最多。

  冠心病的四个基本病机要素中,既可单独致病,也可互相兼夹,其中心脏阳气虚弱为本,气郁、痰浊、血瘀均为标。为本虚标实之证,而且疾病开始形成阶段是虚少实多,以实为主;随着疾病的发展,病机也在不断发生变化,逐浙演变为实少虚多。但虚实夹杂则贯彻疾病发生发展的全过程。至于寒冷、饱餐、过度疲劳、大便不通等都是冠心病发作的诱发因素,只要注意,大多数是可以避免的,而上述四种因素是无法避免的,只能通过医生的干预才能解决。

  治疗四法宝

  补虚、开郁、化痰、活血

  补虚重通阳,首推桂枝

  经云:“虚则补之。”此凡病治法之通则也。冠心病之虚主要是心脏阳气虚,法当温补阳气,如黄芪、附子、干姜之属,而桂枝作为温通阳气之品,当为首选。经云:“血气者,喜温而恶寒,寒则血凝而不流,温则消而去之。”心系疾病主要病机是不通,不通的主要原因在于“阴寒凝滞”,其治疗关键在于通,通的前提在于温,治疗心系疾病非温不通。冠心病亦是如此。桂枝辛甘,气温,入心经,具纯阳之性,功能温经通阳,为疏通经脉之要药,且用量宜大。桂枝之善用,属仲景为最。笔者受仲景治疗心阳虚的桂枝甘草汤中重用桂枝四两(折合现在的60克)的启发,结合长期临床实践证明,用大剂量桂枝30~50克治疗心血管疾病,常常收到意想不到的效果,而且安全,未见有上火,鼻血,发汗过多等副作用。

  开郁重温散,慎用凉药

  “木郁达之”,达者,“疏其血气,令其条达,而致和平”之谓也。人体之贵,在于一气,气之升降有序,出入顺达,则血脉通畅,阴阳和平,五脏和谐,各司其职,六腑通调,内外畅达。若因七情过度,肝气受伤,气郁于内,不得疏泄,必致气机逆乱,血脉瘀滞,百证变生。所以,疏肝解郁是重要治疗大法。

  根据“血气者,喜温而恶寒”的特性,笔者临床上最喜使用的行气药大多有温热之性,如陈皮、延胡索、薤白香附等味辛性温之类,一般不选择使用寒凉清热之品。临床上当冠心病出现胸闷胸痛时,行气开郁是减轻症状,改善病情的最有效治疗方法,若再加上心理调解,更是事半功倍。

  化痰重温和,喜用陈夏

  首倡化痰法治疗冠心病的是国医大师邓铁涛教授。笔者多年临床实践体会,化痰法治疗冠心病效果显著。冠心病是吃出来的疾病,过食肥甘厚味,损伤脾胃,运化失司,水湿内生,聚而成痰,痰浊阻塞,阻滞气机,或随血液运行于经络之中,直接阻滞经络,导致脉络不通。化痰法可祛除瘀塞,疏通气机,恢复血脉运行通畅。痰为阴邪,非阳无以化。笔者临证时,只要患者舌苔白,脉滑,不管是心绞痛,还是心肌梗死,均视为病痰饮者,一律使用陈皮、半夏等温热之属以化痰,均可收到良好疗效。

  活血用重剂,意在效宏

  瘀血阻塞,经络气血不得通畅是冠心病的重要病机,也是多种因素综合作用的必然结果,活血化瘀虽是治标之法,但也是行之有效之法,笔者在使用活血化瘀药时,用药不过一两味,但剂量普遍较大,如川芎20~30克,水蛭10~20克,鸡血藤30~60克,意在力专效宏。近年活血化瘀治疗冠心病的研究最深入,临床应用也最广。

  总之,冠心病中医治疗可根据病情轻重缓急,结合辨证结果,可四法联合,标本兼治;也可重点突出某一治法。


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