仲景退黄十法

  □ 范铁兵 中国中医科学院西苑医院

  医圣张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中均有发黄的论述,并且于《金匮要略》中设专篇“黄疸病脉证并治”。对于发黄的治疗,仲景根据病因病机的不同进行了详细的论述,为后世留下了丰富的经验。现将仲景退黄诸法简要归纳如下。

  解表退黄法

  适用于阳明湿热蕴结,表邪未解的发黄证。《伤寒论》第262条:“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。”太阳阳明合病,表邪未解,使邪热与湿相合,熏蒸肝胆而发黄。治以麻黄连翘赤小豆汤自外而解表散邪,内则清热利湿。方中麻黄、杏仁、生姜辛散表邪,提肺气以利水湿;连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿;甘草大枣调和脾胃。诸药协同,表里宣通,湿热外泄,则黄退身和。

  《金匮要略》黄疸病篇:“诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝黄芪汤主之。”通利小便是黄疸的正治法,假使黄疸初起,有恶寒发热,脉浮自汗的表虚证,非内热影响者,仍当汗解,宜用桂枝汤调和营卫以解表,加黄芪扶正以去水湿。

  由此可见,黄疸病兼有表证者,当辨明表实表虚,表实者用麻黄连翘赤小豆汤,表虚者用桂枝黄芪汤。

  催吐退黄法

  适用于酒疸病位在上脘者,《金匮要略》黄疸病篇:“酒黄疸者,或无热,靖言了了,腹满欲吐,鼻燥,其脉浮者,先吐之。”“酒疸,心中热,欲吐者,吐之愈。”酒疸因嗜酒过度,湿热内蕴而致。脉浮、欲呕,病在上脘有上涌之势,可因而越之,运用吐法。其方药于篇后有记载:“瓜蒂汤:治诸黄。”方用瓜蒂20个水煎顿服催吐,使邪从上解。

  通腑退黄法

  适用于湿热黄疸而兼见阳明腑实证者。《金匮要略》黄疸病篇:“黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。”“此为表和里实”一句是辨证的结论,故治疗用攻下法,通腑泄热,方选大黄硝石汤,以奏清热通便,利湿除黄之功。《伤寒论》236条:“阳明病,发热,汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。”主要病机为湿热郁结中焦,气机阻滞,肝胆疏泄失职,胆汁外溢肌肤而发黄。故用茵陈蒿汤清热利湿,通腑退黄,使二便通利,湿热尽去,取效甚捷。

  和解退黄法

  适用于少阳阳明郁热发黄者。《伤寒论》231条:“阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。”《金匮要略》黄疸病篇:“诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。”此乃阳明、少阳两经同病之湿热发黄,但以少阳脉证为主,由于少阳枢机不利,肝胆失疏而发黄,故用柴胡汤疏利肝胆,清利湿热而退黄。

  温化退黄法

  适用于太阴寒湿发黄。《伤寒论》259条“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也。以为不可下也,于寒湿中求之。”太阴虚寒,脾阳不运,寒湿中阻,影响肝胆疏泄而发黄,方药原文虽未提及,但据“于寒湿中求之”,意在温中散寒除湿退黄,可选用《医学心悟》中茵陈术附汤随证治之。

  清泄退黄法

  适用于阳明病变证之湿热发黄。《伤寒论》261条:“伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之。”本条发热而不恶寒,可知发热乃是阳明湿热熏蒸于外所致,身黄当是阳明湿热蕴结,熏蒸肝胆发黄,但无茵陈蒿汤证之腹满,可见本条为无形之热重,有形之湿轻。故方中三药合用,清热泄湿,湿热清除而黄自退。《金匮要略》黄疸病篇:“酒黄疸,心中懊或热痛,栀子大黄汤主之。”此证为酒疸之湿热内扰胸膈,故为心中懊或热痛,为里热太甚所致。故用栀子大黄汤清泄实热。

  消瘀退黄法

  适用于病在血分,血热互结所致发黄者。《伤寒论》125条“太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。”太阳表邪不解,深入下焦,入血化热,血热互结,气血不畅致肝胆疏泄失调而发黄。方用抵当汤破血逐瘀,使气血通畅而黄自退。《金匮要略》黄疸病篇:“黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸。其腹胀如水状,大便色黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。”湿热蕴蒸,伤阴耗气,内有瘀血,乃用硝石矾石散消瘀化湿,使瘀热从大便而下,湿浊从小便而利,则黄疸自退。

  补虚退黄法

  适用于气血不足所致虚黄者。《金匮要略》黄疸篇:“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。”黄疸病由湿热内蕴所致,小便多不利,今小便自利,知非黄疸也,而为脾胃气血虚弱,不能滋润濡养皮肤,导致皮肤虚黄,治以小建中汤补益中焦,开发生化之源,使气血充盈,则虚黄自退。

  利湿退黄法

  适用于太阳蓄水发黄者。《伤寒论》125条前半句:“太阳病身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。”即是指太阳膀胱蓄水伴发黄的病证。太阳表邪不解,与水互结,蓄于膀胱,致膀胱气化失司,水道不利,湿邪内蕴而致发黄。然本条未举出蓄水发黄的方剂,但参照《金匮要略》黄疸篇:“黄疸者,茵陈五苓散主之。”以方测证,可知湿重于热,用之以清热利湿退黄,太阳蓄水证可用之,或单用五苓散利水祛湿以退黄。

  润燥退黄法

  适用于胃肠燥结血瘀之黄疸者。《金匮要略》黄疸篇:“诸黄,猪膏发煎主之。”猪膏发煎中用猪膏利血脉、解风热、润燥结,配合利水消瘀的乱发,使胃肠得润,余邪得以自小便排出体外,则黄疸得愈。


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